一、职业史（由受检者本人填写） 单位： 姓名： 性别： 年龄：
起止日期 （年月—年月）
| 工作单位 | 车间 | 工种 | 接触危害 因素名称 | 累计接触 时间（年） | 累计接触 时间（年） |
二、既往史：（传染病史、药物及其它过敏史、其它患病史）
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三、急慢性职业病史：
病名： 诊断日期：
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诊断单位： 是否痊愈：
经期
四、月经史： （初潮——停经年龄）
周期
五、生育史：现有子女： 人， 流产 次， 早产 次，
死产： 次， 异常胎 次
六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/天、共 年
七、家庭史：（父母、兄弟、姐妹及子女是否患过传染病、遗传性疾病等）
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八、其它：
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受检人签名： 年 月 日 用人单位签章： 年 月 日
医生签名：
