按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇。
按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。
医保“门特”经办“八问”
1、问：“门诊特殊病种”包括哪些病种？
答：（1）肾透析（肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗。）；（2）肾移植术后抗排异治疗（是指肾移植术后，为保障肾脏成活而做的必要治疗。）；（3）癌症的放、化疗、阵痛治疗；（癌症阵痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段）；（4）糖尿病；（5）肺心病；（6）红斑狼疮；（7）偏瘫（偏瘫，特指脑血管疾病、〈脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞〉。）形成的一侧肢体功能障碍、意向控制障碍；（8）精神病（精神病，专指精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍。）；（9）血友病；（10）肝移植术后抗排异治疗；（11）癫痫；（12）再生障碍贫血；（13）慢性血小板减少性紫癜。
2、问：患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续？
答：参保人员应到本市指定的门特登记诊断医院进行诊断，由医院的登记诊断医师依据《门诊特殊病种诊断标准》进行检查。对确诊为“门诊特殊病”的，诊断医师根据诊断结果具实填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（以下简称《审批表》），医保科工作人员对门特登记信息核实确认后，通过与社保部门的联网系统将登记信息实时上传至参保分中心，同时告知参保人员在规定期限内到医院领取《审批表》（参保人员留存联）。
3、问：参保人员如何选择门特病治疗医院？
答：“门诊特殊病治疗医院”由参保人员或家属指定，在全市定点医疗机构中选择，选择的原则为偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中各选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院；癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍贫血三种门特病维持选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。
参保人员确需变更治疗医院，可在每年年初到社保分中心申请变更，填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种治疗医院变更申请表》，经分中心审核后予以备案登记。
4、问：参保人员办理“门诊特殊病种”登记手续后如何就医？
答：参保人员应到登记的门特病治疗医院就医。
5、问：什么是门诊特殊病刷卡结算？
答：参保患者到门诊特殊病联网的医院就医时，在收费处只交自己应该担负的部分，其余费用，由医院与社保中心结算，参保患者不再走全额垫资然后再报销的程序。
6、问：哪些人能享受门诊特殊病刷卡就医？哪些人又不能享受？
答：参加本市城市职工基本医疗保险的人员，在进行门特病登记后可以进行相关门特病种费用的结算。有以下两种情况的人员不享受门诊特殊病联网医疗费结算。（1）用人单位或个人未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费；（2）参保患者没有进行门诊特殊病登记。
7、问：基本医疗保险对“门特病”治疗费用起付标准、支付比例是如何规定的？（见下表）
（表中“最高支付限额”由门诊特殊病医疗费用和住院医疗费用合并计算。）
8、问：门诊特殊病患者现金支付范围包括哪些？
答：门特病患者现金支付范围包括：起付标准、个人自付比例部分和増付部分、自费部分以及超出最高支付限额以上部分的金额。
城乡居民基本医疗保险门特病种待遇简表
类人员别 | 最高支付限额 | 起付标准 | 报销比例 | |||
一级 医院 | 二级 医院 | 三级 医院 | ||||
学生儿童 | 18万 | 300/年（同时发生住院或两种及以上特殊病，按就高原则合并起付线） | 65% | 60% | 55% | |
成 年 人 | 580标准 | 11万 | 65% | 60% | 55% | |
370标准 | 9万 | 60% | 55% | 50% | ||
240标准 | 7万 | 55% | 50% | 45% | ||
城镇职工基本医疗保险门特病种待遇简表
人员类别 | 起付标准 | 最高支付限额 | 报销比例 | |||
统筹 | 大额 救助 | 5.5万以下 | 5.5-30万 | |||
城 镇 职 工 | 在 职 | 1300元/元（同时发生住院或两种及以上特殊病，就高原则合并起付线） | 15万元 | 30万元 | 85% | 80% |
退 休 | 90% | 80% | ||||
意外伤害险知识：
意外伤害是：指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。
适用人群：适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员。
申报和理赔： 意外事故发生后，参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料。
意外伤害险咨询电话： 4006596196
特别注意：意外伤害参保患者不能刷医保卡，先全额垫付，再去所属分中心申报报销。
参保人有下列情形之一的不在意外伤害保险责任之列：
（一）有隐瞒、欺诈行为的；
（二）自伤、自残、自杀的；
（三）合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的；
（四）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的；
（五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；
（六）因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外，以及非因意外伤害导致流产的；
（七）因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的；
（八）赔偿责任应当由第三人承担的；
（九）补偿责任应当由工伤保险基金承担的；
（十）在境外发生意外伤害医疗费用的。
