二甲双胍在特殊人群的使用
1、心力衰竭是否是二甲双胍的绝对禁忌证？
需要药物治疗的充血性心力衰竭（CHF）是二甲双胍使用的禁忌证。但回顾性研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。而且多项研究显示，二甲双胍的治疗可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡发生风险的减少有关，可能与伴心力衰竭的糖尿病患者的存活率提高相关。
2016年，ADA糖尿病指南指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的CHF患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。
2、65岁以上老年患者如何使用二甲双胍？
《2013年IDF老年糖尿病指南》和《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》都推荐二甲双胍为一线首选用药，并没有限制二甲双胍的具体使用年龄。
老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处，但需要定期监测肾功能（3-6个月检查1次）。80岁以上患者[eGFR＜45ml/（min•1.73m2）除外]，如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍然可取得良好效果。
因此，年龄并非二甲双胍治疗的禁忌，但需要定期监测肾功能。老年患者的eGFR 45-59ml/（min•1.73m2）者，应该减少剂量；如eGFR＜45ml/（min•1.73 m2），则不能使用。适合我国CKD患者的eGFR评估公式为：eGFR＝175×Scr-1.234 （mg/dl）×年龄-0.179（女性×0.79）。
3、二甲双胍可否用于儿童和青少年糖尿病患者？
无需以胰岛素作为起始治疗的10 岁及以上T2DM 患儿，糖尿病得到诊断后可给予生活方式干预，不达标者以二甲双胍为起始治疗药物。二甲双胍可用于10岁及以上的T2DM 的儿童或青少年，且最高剂量不超过2000mg/d，不推荐用于10岁以下的患儿。
4、妊娠糖尿病（GDM）患者能否使用二甲双胍？
虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于GDM患者，但基于目前国内证据缺乏，暂不推荐（V级）。二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中为B类药物。
2013年，《糖尿病和妊娠：美国内分泌学会临床实践指南》建议，在妊娠前３个月内医学营养治疗血糖控制不佳，以及拒绝和不适合使用胰岛素和格列本脲的GDM患者可使用二甲双胍治疗。2015年，NICE《妊娠糖尿病及其并发症的管理指南》建议，饮食和运动1-2周血糖未达标的GDM患者，可使用二甲双胍治疗。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。
5、肝功能不全的T2DM 患者使用二甲双胍应注意哪些问题？
二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。目前，肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
6、肾功能不全的T2DM 患者使用二甲双胍应注意哪些问题？
二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据患者eGFR水平调整二甲双胍剂量：
①eGFR≥６60ml/（min•1.73m2）无需调整剂量；
②eGFR45～59ml/（min•1.73m2）减量；
③eGFR＜45ml/（min•1.73 m2）禁用（V级）。
2015年，ADA/EASD立场声明，建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全T2DM 患者的限制，仅在eGFR＜30ml/（min•1.73m2）患者中禁用。2016年，ADA糖尿病指南指出，已有累积观察性数据显示，二甲双胍用于eGFR在30～45ml/（min•1.73m2）的患者依然安全。同时建议，如果二甲双胍用于这个eGFR 范围内的患者，应减少药物剂量并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。
7、患者造影或全身麻醉术前，二甲双胍如何调整？
肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72h，复查肾功能结果正常后可继续用药（V级）。
